Arteriovenózní vaskulární malformace mozku: léčba, operace a následky

Nádor

Arteriovenózní malformace (AVM) mozku je lokální defekt v architektuře intrakraniálních cév, který tvoří neuspořádané spojení mezi tepnami a žilami s tvorbou spletité cévní cévy. Patologie vzniká v důsledku chyby v morfogenezi, a proto je většinou vrozená. Může být osamělý nebo obyčejný.

Když je abnormální průtok krve mozkomíšním mozkem: krev z arteriálního bazénu přímo, obchází kapilární síť, je přenesena do žilní linie. V zóně malformace není žádná normální mezilehlá kapilární síť a spojovací uzel je reprezentován fistuly nebo shunty v množství 1 nebo více jednotek. Stěny tepen jsou degenerované a nemají správnou svalovou vrstvu. Žíly jsou obvykle rozšířeny a ztenčeny v důsledku zhoršené autoregulace průtoku krve mozkem.

AVM mozku, stejně jako aneuryzmy, jsou nebezpečné náhlým intracerebrálním krvácením, ke kterému dochází v důsledku prasknutí stěny patologické cévy. Rupturovaná malformace je plná mozkové ischemie, edému, hematomu, progrese neurologického deficitu, který není vždy pro pacienty bezpečně ukončen.

Statistika morbidity a následků patologie

Arteriovenózní malformace ve struktuře všech patologií s objemnými hmotami v mozkové tkáni v průměru 2,7%. V obecné statistice akutních netraumatických krvácení v subarachnoidním prostoru je 8,5% -9% případů krvácení způsobeno malformacemi. Mozkové mrtvice - 1%.

Výskyt onemocnění se vyskytuje s následující průměrnou frekvencí ročně: 4 případy na 100 tisíc obyvatel. Někteří zahraniční autoři uvádějí další číslo - 15-18 případů. Navzdory vrozené povaze vývoje se klinicky projevuje pouze u 20% až 30% dětí. Navíc se věkový vrchol detekce AVM GM u dětí vyskytuje v kojeneckém věku (.513,5%) a ve věku 8-9 let (tolik%). Předpokládá se, že u dítěte s takovou diagnostikovanou vaskulární poruchou jsou rizika ruptury mnohem vyšší.

Podle statistik se malformace projevují nejvýše ve věku 30-40 let, proto jsou častěji diagnostikovány u lidí této věkové skupiny. Nemoc se obvykle skrývá po celá desetiletí, což vysvětluje tendenci její definice není v dětství. Nebyly zjištěny pohlavní vzorce ve vývoji mozkové mozkové příhody u pacientek a žen.

V přítomnosti GM malformací se pravděpodobnost ruptury pohybuje od 2% do 5% ročně, s každým následujícím rokem se rizika zvyšují. Pokud již došlo k krvácení, riziko jeho opakování se významně zvyšuje až na 18%.

Úmrtí v důsledku intrakraniálního krvácení, které je často prvním projevem onemocnění (v 55% až 75% případů), se vyskytuje u 10% až 25% pacientů. Úmrtnost způsobená mezerou podle studií má větší procento u dětí (23% - 25%) než u dospělých (10% - 15%). Postižení následky onemocnění se vyskytuje u 30% - 50% pacientů. Přibližně 10% - 20% pacientů se vrátí do plné nebo téměř normální kvality života. Důvodem tohoto impozantního trendu je pozdní diagnostika, pozdní příjem kvalifikované lékařské péče.

Kde jsou AVM v mozku umístěny v hlavě?

Široká lokalizace arteriovenózní anomálie je supratentorial prostor (horní části mozku), který prochází přes cerebellum stan. Aby to bylo jasnější, můžeme to usnadnit: v přibližně 85% případů se vaskulární defekt nachází v mozkových hemisférách. Převažují poškození cévních jednotek parietálního, frontálního, okcipitálního, temporálního laloku mozkových hemisfér.

Obecně platí, že AVM mohou být umístěny na jakémkoli pólu mozku, a to jak v povrchových částech, tak v hlubších vrstvách (thalamus, atd.). Přesnou lokalizaci léze lze spolehlivě určit pouze po absolvování hardwarové studie se schopnostmi vizualizace měkkých tkání. Základní principy diagnózy zahrnují MRI a angiografii. Tyto metody nám umožňují kvalitativně posoudit pořadí větvení tepen a konstrukci žil, jejich spojení mezi sebou, kalibru jádra AVM, aferentů tepen vypouštějících žíly.

Příčiny arteriovenózní poruchy a symptomů

Onemocnění je vrozené, proto dochází v průběhu prenatálního období k abnormálnímu zavedení cév do určitých oblastí mozku. Spolehlivé důvody pro rozvoj patologie nebyly dosud stanoveny. Podle odborníků však negativní faktory během těhotenství mohou pravděpodobně přispět k anomální struktuře GM cévního systému u plodu:

  • příjem vysokých dávek radiace matkou;
  • intrauterinní infekce přenášené v prenatálním období z matky na dítě;
  • chronická nebo akutní intoxikace;
  • kouření a pití alkoholu;
  • narkotika, včetně drog z řady léčiv;
  • léky, které mají teratogenní účinek;
  • chronická onemocnění u těhotných s anamnézou (glomerulární nefritida, diabetes, astma atd.).

Odborníci se také domnívají, že genetický faktor může hrát roli při tvorbě defektu. Donedávna nebyla dědičnost vnímána jako příčina patologie vážně. Dnes, stále více a více zpráv o zapojení a tento faktor. V některých případech jsou tedy podobné vaskulární defekty stanoveny u krevních příbuzných u pacienta. Pravděpodobně jsou způsobeny dědičnou genovou mutací ovlivňující chromozom 5q, lokus SMS1 a RASA1.

Jak již bylo zmíněno dříve, onemocnění je charakterizováno prodlouženým „tichým“ průběhem, který může trvat desetiletí. Diagnóza je buď rozpoznána náhodou v době diagnostického vyšetření mozkových struktur, nebo po výskytu malformace. V několika variantách může být onemocnění pociťováno dříve, než plavidlo praskne. Klinika patologie se pak častěji projevuje těmito příznaky:

  • tinnitus (zvonění, hučení, syčení atd.);
  • časté bolesti hlavy;
  • záchvatový syndrom, který je podobný epileptickým záchvatům;
  • neurologické symptomy (parestézie, necitlivost, brnění, letargie a apatie atd.).

Klinický obraz s rupturou AVM je podobný všem typům intrakraniálního krvácení:

  • prudký nástup silných bolestí hlavy, rychle se rozvíjející;
  • závratě, zmatenost;
  • omdlévání až do vývoje kómatu;
  • nevolnost, zvracení;
  • ztráta citlivosti poloviny těla;
  • zhoršené vidění, sluch;
  • expresivní afázie, dysartrie (porucha výslovnosti);
  • rychle rostoucí neurologický deficit.

U dětí se onemocnění často projevuje zpožděním v duševním vývoji, zpožděnými řečovými funkcemi, epiphriscues, symptomy srdečního selhání, kognitivní poruchou.

Typy mozkových malformací žilní tepny

Patologické formace jsou obvykle rozlišovány topograficko-anatomickými charakteristikami, hemodynamickou aktivitou, velikostí. První parametr charakterizuje umístění malformace v mozku, tedy jejich jména:

  • povrchové AVM jsou koncentrovány v kůře mozkových hemisfér (na povrchu mozku) a přilehlých struktur bílé hmoty;
  • hluboká AVM - lokalizovaná v hloubce mozkových konvolucí, bazálních ganglií, uvnitř komor, ve strukturách kmene GM.

Pro hemodynamickou aktivitu produkují malformace:

  • aktivní - jsou považovány za smíšený typ AVM GM (nejčastější typ, který odhaluje částečnou destrukci kapilár) a typu píštělí (tepna jde přímo do žíly, kapilární síť je zcela zničena);
  • inaktivní - kapiláry (teleangiektázie), venózní, arteriovenózní kavernóz.

Léze je také odhadnuta podle velikosti, s přihlédnutím k průměru pouze cívky malformace. Při diagnostice velikostí použijte následující názvy AVM:

  • mikro-deformace - menší než 10 mm;
  • malé - od 10 mm do 20 mm;
  • střední - 20-40 mm
  • velký - 40-60 mm
  • gigantický - větší než 6 cm v průměru.

Aby se zabránilo těžkému krvácení a nevratným komplikacím s ním spojeným, je nesmírně důležité identifikovat a eliminovat ohnisko v blízké budoucnosti před prasknutím. Proč Vysvětlení je mnohem přesvědčivější - při přestávkách umírá příliš velké procento lidí (až 75% pacientů) z rozsáhlého krvácení neslučitelného se životem.

Je třeba si uvědomit, že cévy AVM jsou příliš náchylné k průlomům, protože jsou vážně vyčerpány v důsledku abnormální struktury a narušeného průtoku krve. Současně, velké začarované formace stlačují a poškozují okolní mozkovou tkáň, což je další hrozbou pro životaschopnost funkcí centrálního nervového systému. Pokud je tedy diagnóza klinicky potvrzena, není v žádném případě možné léčbu prodloužit.

Metody léčby cerebrálních vaskulárních malformací

Terapie spočívá v kompletní resekci nebo kompletní obliteraci vaskulárního defektu chirurgicky. K tomuto účelu jsou využívány 3 typy high-tech operací: endovaskulární léčba, stereotaktická radiochirurgie, mikrochirurgická intervence.

  1. Endovaskulární chirurgie. Metoda je vhodná pro ošetření hlubokých a velkých útvarů. Intervence se provádí pomocí rentgenové kontroly, anestetika je celková anestézie. Tato minimálně invazivní taktika je často počáteční fází léčby před nadcházející otevřenou operací.
  • Tenkou katétrovou trubicí se přes cévy přivádí femorální tepna do patologické části mozku.
  • Instalovaným vodičem se do prostoru deformace přivádí speciální biomateriál lepidla, podobný montážní pěně.
  • Neurochirurg s pěnovým složením překrývá oblasti léze, to znamená, že trombáty abnormálně vyvinuté cévy při zachování zdravého stavu.
  • Embolizace umožňuje "vypnout" patologický plexus z obecného systému mozkové cirkulace.
  • Po operaci je prováděno při inpatientním pozorování, pacient je obvykle 1-5 dnů.
  1. Stereotaktická radiochirurgie. Terapeutické taktiky, i když se týkají angioneurochirurgie, nejsou traumatické. To znamená, že nedojde k žádnému řezu, žádnému zavedení intravaskulárních sond. Vhodné pro léčbu malých vaskulárních defektů (do 3,5 cm) nebo v případě, kdy je fokus umístěn v nefunkční části mozku.
  • Radiochirurgie zahrnuje zničení angiomatu pomocí systémů Cyber ​​Knife nebo Gamma Knife.
  • Přístroje pracují na principu cílené expozice anomálii ozářením.
  • Paprsky jsou emitovány z různých stran a sbíhají se v jednom bodě pouze vadné oblasti, zdravé struktury nejsou ovlivněny. Výsledkem je, že cévy AVM rostou společně, zaměření je potlačeno.
  • Na noži Cyber ​​nebo Gamma jsou postupy naprosto bezbolestné, pacient je při léčbě při vědomí. Přístroje na gauči, na které stačí ležet (od 30 minut do 1,5 hodiny), se podobají tradičním tomografům.
  • Při ošetřování gama nožem se na hlavu položí speciální přilba a pevně se upevní. Aby se pacientovi, který dostal helmu, necítil nepohodlí, provádějí povrchovou lokální anestézii určitých oblastí hlavy. Operace s kybernetickým nožem nevyžaduje anestezii a umístění hlavy do tuhé struktury.
  • Není nutná hospitalizace. Může však být nutné projít více než jednou radiační operací, aby se zcela odstranily zbytkové účinky AVM GM. Někdy proces obliterace trvá 2-4 roky.
  1. Přímé mikrochirurgické odstranění. Mikrochirurgie pro tuto diagnózu je jediná metoda, která dává nejvyšší šanci na radikální vyléčení patologie, čímž se minimalizuje riziko recidivy. Je to "zlatý standard" při léčbě tohoto onemocnění s povrchovou lokalizací a kompaktními formami uzlu.
  • Mikrochirurgie se neobejde bez typické kraniotomie, je nutné provést ekonomické otevření lebky, aby se provedly základní chirurgické zákroky na mozku.
  • Intervence se provádí v celkové endotracheální anestezii pod kontrolou superoperovaného intraoperačního mikroskopu a ultrazvukového zařízení.
  • Bipolární koagulační metoda se používá k prevenci krevního výboje v arteriální cévě a žíle, to znamená, že se provádí kauterizace.
  • Pak se jako jediný blok provede jednopodlažní excize celého malformačního těla s minimální ztrátou krve přes trepanační okno.
  • Na konci chirurgického zákroku se díra v lebce uzavře kostním štěpem, na kůži se aplikuje steh.
  • Výpis je možný přibližně do 14 dnů po operaci. Dále musíte pokračovat v pooperačním zotavení ve specializovaném rehabilitačním centru. Délka rehabilitace je stanovena individuálně.

Videa z otevřené operace si můžete prohlédnout na adrese: https://www.youtube.com/watch?v=WA2FTX1NK1Y

V určitých situacích není možné okamžitě pokračovat v přímé mikrochirurgii v důsledku vysokých intraoperačních rizik, zejména u velkých AVM. Nebo další možnost: angioma po stereotaxii nebo embolizaci katétru je jen částečně kompenzována, což je velmi špatné. Proto je někdy vhodné obrátit se na postupnou léčbu pomocí sekvenční kombinace několika angioneurochirurgických metod.

Kde je lepší provozovat a transakční ceny

Dobře naplánovaný algoritmus terapeutických akcí pomůže zcela odstranit vaskulární konglomerát, nikoliv na úkor životně důležitých tkání. Přiměřenost léčby založené na principu individuality ušetří od progrese neurologických abnormalit, možného časného relapsu se všemi následnými důsledky.

Je nezbytné důvěřovat neurochirurgům světové třídy, aby provozovali nejvyšší orgán centrálního nervového systému, který je zodpovědný za mnoho funkcí v těle (motorické schopnosti, paměť, myšlení, řeč, čich, zrak, sluch, atd.). Kromě toho by zdravotnické zařízení mělo být vybaveno širokým základem moderního vybavení pro pokročilé vzorky. Ruská klinika neurochirurgie mozku je škoda, ale z hlediska kvality technologického vybavení a profesionality specialistů ze zahraničních zdravotnických středisek jsou daleko pozadu.

V cizích zemích s vysoce rozvinutými neurochirurgickými službami jsou drahé, ale tam, jak se říká, pacienti jsou přivedeni zpět k životu. Mezi populární trendy, stejně pokročilé v operaci mozku, rozlišujeme Českou republiku, Izrael a Německo. Na českých klinikách jsou ceny zdravotní péče za arteriovenózní malformace nejnižší. Nízká cena, dokonalá kvalifikace českých neurochirurgů učinila Českou republiku nejvyhledávanější oblastí. Do tohoto čestného státu se snaží dostat nejen pacienti z Ruska a Ukrajiny, ale také z Německa, Izraele a dalších zemí s vysokým letem. A stručně o cenách.

Arteriovenózní malformace

Arteriovenózní malformace je cerebrální vaskulární anomálie vývoje. To je charakterizováno tvorbou cévní cívky v některých částech mozku nebo míchy, sestávat z tepen a žil, které se spojí přímo spolu navzájem, to je, bez účasti kapilární sítě.

K onemocnění dochází s frekvencí 2 případů na 100 000 obyvatel, muži jsou k němu náchylnější. Častěji se klinicky projevuje ve věku 20 až 40 let, někdy však po 50 letech debutuje.

Hlavním rizikem arteriovenózní malformace je riziko intrakraniálního krvácení, které může vést k úmrtí nebo vést k trvalé invaliditě.

Příčiny a rizikové faktory

Arteriovenózní malformace je vrozená patologie, která není dědičná. Jeho hlavním důvodem jsou negativní faktory ovlivňující proces pokládání a vývoje cévní sítě (v prvním trimestru těhotenství):

  • intrauterinní infekce;
  • některé běžné nemoci (bronchiální astma, chronická glomerulonefritida, diabetes mellitus);
  • užívání léků s teratogenním účinkem;
  • kouření, alkoholismus, drogová závislost;
  • vystavení ionizujícímu záření;
  • intoxikace solí těžkých kovů.

Arteriovenózní malformace mohou být umístěny v jakékoliv části mozku nebo míchy. Protože v takových vaskulárních formacích není kapilární síť, krev je vypouštěna přímo z tepen do žil. To vede k tomu, že se tlak v žilách zvyšuje a jejich lumen se rozšiřuje. V této patologii mají tepny nedostatečně vyvinutou svalovou vrstvu a ztenčené stěny. Riziko ruptury arteriovenózní malformace se zvyšuje spolu s život ohrožujícím krvácením.

U intrakraniálního krvácení spojeného s rupturou arteriovenózní malformace umírá každý desátý pacient.

Přímé vypouštění krve z tepen do žíly, které obcházejí kapiláry, zahrnuje respirační a metabolické poruchy v mozkové tkáni při lokalizaci patologické vaskulární tvorby, která způsobuje chronickou lokální hypoxii.

Formy nemoci

Arteriovenózní malformace jsou klasifikovány podle velikosti, umístění, hemodynamické aktivity.

  1. Povrch. Patologický proces probíhá v mozkové kůře nebo ve vrstvě bílé hmoty umístěné přímo pod ní.
  2. Hluboko. Cévní konglomerát je umístěn v subkortikálních gangliach, v oblasti konvolucí, v trupu a (nebo) komorách mozku.

Podle průměru cívky:

  • sken (méně než 1 cm);
  • malé (1 až 2 cm);
  • médium (2 až 4 cm);
  • velký (4 až 6 cm);
  • obří (přes 6 cm).

V závislosti na vlastnostech hemodynamiky jsou arteriovenózní malformace aktivní a neaktivní.

Aktivní vaskulární léze jsou snadno detekovány angiografií. Na oplátku jsou rozděleny do píštěle a smíšené.

Neaktivní malformace zahrnují:

  • některé druhy jeskyně;
  • kapilární malformace;
  • žilní malformace.

Příznaky

Arteriovenózní malformace je často asymptomatická a nachází se náhodně během vyšetření z jiného důvodu.

S výrazným množstvím patologické vaskulární tvorby vytváří tlak na mozkovou tkáň, což vede k rozvoji mozkových symptomů:

  • prasknutí hlavy;
  • nevolnost, zvracení;
  • obecná slabost, snížená pracovní kapacita.

V některých případech se v klinickém obraze arteriovenózních malformací mohou objevit také fokální symptomy spojené se sníženou dodávkou krve do určité části mozku.

Pokud je umístění malformace v čelním laloku pacienta charakterizováno:

  • motorická afázie;
  • snížená inteligence;
  • proboscis reflex;
  • nejistá chůze;
  • křečové záchvaty.

Při lokalizaci mozečku:

  • svalová hypotonie;
  • rozsáhlý horizontální nystagmus;
  • ohromující chůze;
  • nedostatek koordinace pohybů.

S časovou lokalizací:

  • záchvaty;
  • zúžení zorných polí, až do úplné ztráty;
  • smyslová afázie.

S lokalizací v základně mozku:

  • paralýza;
  • zrakové postižení až do úplného zaslepení jednoho nebo obou očí;
  • strabismus;
  • potíže s pohybem oční bulvy.

Arteriovenózní malformace v míše se projevuje parézou nebo paralýzou končetin, porušením všech typů citlivosti končetin.

Když dojde k prasknutí malformace, objeví se krvácení v tkáni míchy nebo mozku, což vede k jejich smrti.

Riziko arteriovenózní malformace je 2–5%. Pokud již jednou dojde ke krvácení, riziko opakování se zvyšuje 3-4krát.

Příznaky ruptury malformací a krvácení v mozku:

  • náhlé bolesti hlavy s vysokou intenzitou;
  • fotofobie, zrakové postižení;
  • poruchy funkce řeči;
  • nevolnost, opakované, nespolehlivé zvracení;
  • paralýza;
  • ztráta vědomí;
  • křečové záchvaty.

Ruptura arteriovenózní malformace v míše vede k náhlé paralýze končetin.

Diagnostika

Neurologické vyšetření odhalí příznaky charakteristické pro míšní nebo mozkovou lézi, po kterých jsou pacienti předáni k angiografii a počítání nebo magnetické rezonanci.

Léčba

Jedinou metodou k odstranění arteriovenózní malformace a tím k prevenci vzniku komplikací je chirurgický zákrok.

Pokud se malformace nachází mimo funkčně významnou zónu a její objem nepřesahuje 100 ml, je odstraněn klasickou otevřenou metodou. Po vyskočení lebky chirurg spojí vaskulaturu cévní cívky a vede k ní, pak ji izoluje a odstraní.

Když se arteriovenózní malformace nachází v hlubokých strukturách mozku nebo ve funkčně významných oblastech, může být obtížné odstranit transkraniální odstranění. V těchto případech se upřednostňuje radiochirurgická metoda. Její hlavní nevýhody jsou:

  • dlouhá doba potřebná pro obliteraci cév s malformací;
  • nízká účinnost při odstraňování cévních plexů o průměru větším než 3 cm;
  • nutnost provádět opakované ozařování.

Dalším způsobem, jak odstranit arteriovenózní malformace, je rentgenová endovaskulární embolizace krmné tepny. Tuto metodu lze použít pouze v případě, že je k dispozici krevní céva pro katetrizaci. Jeho nevýhodou je potřeba postupného zpracování a nízké účinnosti. Jak ukazuje statistika, endovaskulární embolizace umožňuje dosáhnout úplné embolizace malformačních cév pouze ve 30–50% případů.

V současné době většina neurochirurgů preferuje kombinované odstranění arteriovenózních malformací. Například, když je jejich velikost významná, nejprve se použije rentgenová endovaskulární embolizace a po redukci velikosti cévního konglomerátu se provede transkraniální odstranění.

Možné komplikace a důsledky

Nejnebezpečnější komplikace arteriovenózních mozkových malformací:

  • krvácení do míchy nebo mozku;
  • rozvoj přetrvávajících neurologických poruch (včetně paralýzy);
  • smrtelného výsledku.
Jedinou metodou k odstranění arteriovenózní malformace a tím k prevenci vzniku komplikací je chirurgický zákrok.

Předpověď

Riziko arteriovenózní malformace je 2–5%. Pokud již jednou dojde ke krvácení, riziko opakování se zvyšuje 3-4krát.

U intrakraniálního krvácení spojeného s rupturou arteriovenózní malformace umírá každý desátý pacient.

Prevence

Arteriovenózní malformace jsou anomálií intrauterinního cévního vývoje, proto neexistují preventivní opatření, která by vám umožnila záměrně zabránit jeho rozvoji.

Videa YouTube související s článkem:

Vzdělání: V roce 1991 ukončila studium na Státním zdravotním ústavu v Taškentu. Opakovaně absolvoval kurzy dalšího vzdělávání.

Pracovní zkušenosti: anesteziolog-resuscitátor městského porodního komplexu, resuscitátor hemodialyzačního oddělení.

Informace jsou zobecněny a jsou poskytovány pouze pro informační účely. Při prvních známkách nemoci se poraďte s lékařem. Vlastní ošetření je nebezpečné pro zdraví!

Bývalo to, že zívání obohacuje tělo kyslíkem. Toto stanovisko však bylo vyvráceno. Vědci dokázali, že se zíváním člověk ochlazuje mozek a zlepšuje jeho výkon.

Zubní kaz je nejběžnějším infekčním onemocněním na světě, s nímž nemůže konkurovat ani chřipka.

Známý lék "Viagra" byl původně vyvinut pro léčbu arteriální hypertenze.

Během operace tráví náš mozek množství energie rovnající se 10 W žárovce. Takže obraz žárovky nad hlavou v okamžiku vzniku zajímavé myšlenky není tak daleko od pravdy.

Práce, která není v souladu s touhou osoby, je pro jeho psychiku mnohem škodlivější než nedostatek práce.

Podle mnoha vědců jsou vitamínové komplexy pro lidi prakticky k ničemu.

Čtyři plátky tmavé čokolády obsahují asi dvě stě kalorií. Takže pokud nechcete být lepší, je lepší jíst více než dva plátky denně.

Vědci z University of Oxford provedli sérii studií, v nichž dospěli k závěru, že vegetariánství může být škodlivé pro lidský mozek, protože vede ke snížení jeho hmotnosti. Proto vědci doporučují nevylučovat ryby a maso z jejich stravy.

Ve snaze vytáhnout pacienta ven, lékaři často jdou příliš daleko. Například, jistý Charles Jensen v období 1954 - 1994. přežil více než 900 operací na odstranění neoplasmu.

U 5% pacientů způsobuje antidepresivum Clomipramin orgasmus.

Podle studií mají ženy, které pijí několik sklenic piva nebo vína týdně, zvýšené riziko vzniku rakoviny prsu.

Zubaři se objevili poměrně nedávno. Již v 19. století bylo povinností obyčejného holiče vytáhnout bolavé zuby.

Ve Spojeném království existuje zákon, podle kterého může chirurg odmítnout operaci pacienta, pokud kouří nebo má nadváhu. Člověk by se měl vzdát špatných návyků a pak možná nebude potřebovat operaci.

Pokud vaše játra přestaly fungovat, smrt by nastala do 24 hodin.

Abychom mohli říci i nejkratší a nejjednodušší slova, použijeme 72 svalů.

Pojem „nemoci z povolání“ spojuje nemoci, které člověk pravděpodobně dostane do práce. A pokud se škodlivými průmysly a službami.

Jaká je podstata a nebezpečí arteriovenózní malformace

Arteriovenózní malformace (AVM) je komplexní proplétání abnormálních tepen a žil, které jsou navzájem spojeny prostřednictvím jedné nebo více sloučenin zvaných fistuly nebo shunty. Toto prokládání se nazývá jádro malformace. Za normálních okolností je krev v tepnách pod vysokým tlakem. Poté, jak prochází kapilárním ložem do žilního systému, dochází k pomalému poklesu krevního tlaku. Když chybí kapilární lůžko AVM, krev z tepen jde přímo do žilního systému.

Ve většině případů je jádrem malformace intenzivní průtok krve, ale není známo, co to způsobuje. Podle jedné z hypotéz, krev z tepen jde do žilního systému kvůli rozdílu v tlaku. Když arteriální krev prochází skrze AVM, kapilární lůžko krmící tkáně nedostává požadovaný objem krve.

V průběhu času intenzivní průtok krve skrz malformační jádro vede k expanzi tepen a žil v kontaktu (dilatace). To oslabuje žíly, což je činí náchylnými k prasknutí a krvácení. Zásobovací tepny se stávají náchylnými k aneuryzmatům, což může nakonec vést k jejich prasknutí a krvácení do mozku.

Typy arteriovenózních malformací

Důležité informace o AVM:

  1. Toto onemocnění postihuje mozek, míchu, plíce, ledviny a kůži. Nejčastější je poškození mozku.
  2. Poměr mezi malformací a aneuryzmatami kolísá kolem 1:10.
  3. Většina pacientů s tímto onemocněním je ve věku 20 až 60 let a průměrný věk je přibližně 35–40 let.
  4. Výskyt onemocnění je přibližně stejný u mužů i žen.
  5. Další abnormality oběhového systému mohou být přítomny u pacientů s malformacemi, které mohou komplikovat léčbu. Asi 10–58% pacientů má různé typy aneuryzmat.

Nebezpečí nemoci

Průměrná pravděpodobnost úmrtí je 10–15% a nevratné poškození způsobené krvácením je zaznamenáno u 20–30%. Při každém krvácení v mozku je poškozena normální nervová tkáň. V důsledku toho je funkce mozku narušena, což může být dočasné nebo trvalé. Dochází k oslabení nebo paralýze paží nebo nohou, zhoršené řeči, vidění nebo paměti. Stupeň poškození mozku závisí na objemu krve, který uniká z AVM.

AVM může vést k prasknutí cévy v mozku

Rozměry AVM ovlivňují povahu onemocnění. Malé AVM často vedou k krvácení ve srovnání s velkými. Když jsou malé AVM hematomy charakterizovány většími velikostmi. Stále však není jasné, zda je velikost AVM významným rizikovým faktorem. Léčba AVM je primárně zaměřena na prevenci nových krvácení. U tohoto onemocnění se struktura cév liší od struktury v normálním stavu. Tkaniny obklopující AVM mají jizvu nebo vláknitou povahu.

Lokalizace onemocnění

AVM se může objevit v mozku, míchě, plicích, ledvinách a kůži. Nejčastější poškození mozku, které může být lokalizováno v některém z jeho oddělení. V případě lokalizace malformace v dura mater se toto onemocnění nazývá duralová arteriovenózní píštěl. V míše, AVM je obvykle lokalizován u úrovně hrudní oblasti a dole.

Schéma patologického propletení cév v arteriovenózní malformaci

Předpokládá se, že AVM je vrozené onemocnění vyplývající z vývojových abnormalit v embryonálním stadiu, kdy dochází k tvorbě krevních cév. Nicméně, toto nebylo spolehlivě prokázáno, a malformace může také nastat po narození. Obvykle AVM postupuje nezávisle na jiných onemocněních, ale může být způsobena dědičnou hemoragickou teleangiektázií.

Příznaky

V asi 50% případů se příznaky malformace projevují náhlým krvácením v mozku, tj. Mrtvicí. Další potenciální komplikace zahrnují epileptické záchvaty, bolesti hlavy, pohyb, řeč a poruchy vidění. Tyto komplikace mohou doprovázet mozkové krvácení nebo pokračovat nezávisle.

Mozkové krvácení

Symptomy krvácení závisí na umístění malformace, stejně jako na množství krvácení. Tyto příznaky mohou zahrnovat:

  • náhlé těžké bolesti hlavy, nevolnost a zvracení;
  • epileptické záchvaty;
  • ztráta vědomí;
  • porucha řeči, necitlivost, brnění, slabost svalů končetin, zhoršené vidění.

Krvácení je důsledkem oslabení cév v důsledku posunu arteriální krve přímo do žil přes AVM. Krátkodobé a dlouhodobé neurologické následky krvácení závisí na objemu uniklé krve a lokalizaci krvácení. Některé faktory zodpovědné za spontánní krvácení v nepřítomnosti léčby lékem nebo před jeho použitím zahrnují:

  • anamnéza mozkového krvácení;
  • přítomnost předchozích krvácení;
  • aneuryzma zásobující tepny.

Epileptické záchvaty

Epileptické záchvaty, které nejsou způsobeny krvácením, se vyskytují u 16–53% pacientů jako časný příznak. Jsou zaznamenány následující typy záchvatů:

  1. Generalizovaný záchvat, pokrývající celé tělo a doprovázený ztrátou vědomí. Tento typ je nejvíce charakteristický pro čelní AVM.
  2. Fokální epileptické záchvaty a mimovolné kontrakce svalů v závislosti na umístění AVM v mozku. V tomto případě obvykle nedochází ke ztrátě vědomí. Tyto typy epileptických záchvatů jsou nejčastější u parietálních malformací.

K epileptickému záchvatu dochází během krátkého výbuchu elektrické aktivity v určité části mozku nebo v celém mozku. Předpokládá se, že jizva přítomná uvnitř abnormálních krevních cév nebo v jejich okolí narušuje normální elektrickou aktivitu mozku.

Bolesti hlavy

Bolest hlavy je příznakem, který umožňuje diagnostikovat AVM u 7–48% pacientů. Tyto bolesti hlavy obvykle nemají výrazné vlastnosti, jako je frekvence, trvání nebo závažnost. Rovněž není objasněna úloha AVM při výskytu těchto bolestí hlavy.

Příznaky připomínající krvácení mozku

Fokální neurologické poruchy bez známek krvácení jsou zaznamenány u 1–40% pacientů. Obvykle byly tyto symptomy spojeny s přesměrováním průtoku krve přes AVM az toho vyplývající nedostatek krve do mozku. Neexistují však žádné dobré důvody, proč je tento jev považovat za klinicky významný mechanismus.

Podle další hypotézy, abnormální krevní cévy, které tvoří jádro malformace, pulzují a vyvíjejí tlak na sousední části mozku. V jedné studii bylo prokázáno, že 66% pacientů s malformacemi mělo potíže s asimilací informací, což vede k myšlence poruchy mozku ještě před vznikem klinických příznaků tohoto patologického stavu.

Vlastnosti onemocnění u dětí

Vzhledem k tomu, že malformace je nejčastěji vrozená, vyskytuje se toto onemocnění u dětí. Ačkoli většina diagnóz tohoto onemocnění u dětí je ve školním věku, symptomy se mohou objevit i v prvních dnech života.

U dospělých i dětí se arteriovenózní malformace projevuje krvácením v mozku, záchvaty, bolestí hlavy a fokálními neurologickými poruchami.

Rozsáhlé malformace u novorozenců mohou způsobit městnavé srdeční selhání. To vede k rozvoji respiračního selhání u těchto novorozenců. To je nejčastěji pozorováno u dětí se specifickým typem malformace AVM - Galenovy žíly. Z neznámých důvodů vedou malformace u dětí často k mozkovému krvácení. Charakteristiky meziroční dynamiky zranitelnosti dětí vůči krvácení v mozku jsou podobné jako u dospělých.

Vlastnosti onemocnění u těhotných žen

Hemoragické cévní mozkové příhody a subarachnoidní krvácení v důsledku AVM jsou vzácné komplikace těhotenství. Během těhotenství se subarachnoidální krvácení vyskytuje přibližně v jednom případě na tisíc, což je 5krát více než u negravidních žen. Hemoragické mrtvice u těhotných žen v 77% případů byly způsobeny aneuryzmaty a pouze u 23% malformací.

Diagnostika

U mnoha jedinců je nemoc asymptomatická a někdy celoživotní. Existuje riziko krvácení i při absenci symptomů. Vyšetření na malformaci se provádí s vhodnými symptomy nebo u jedinců z rodin s dědičnou hemoragickou teleangiektázií.

Pokud je podezření na AVM, je nutná řada vyšetření, aby se potvrdila diagnóza a vytvořil nejlepší průběh léčby. Jsou prováděna následující vyšetření:

  • počítačová tomografie;
  • zobrazování magnetickou rezonancí;
  • angiogram.

Výpočetní tomografie je nejrychlejším a nejméně nákladným vyšetřením, ale není nejúčinnější. Počítačová tomografie je však vhodná pro detekci krvácení. Zobrazování magnetickou rezonancí je účinnější pro detekci AVM a hodnocení závažnosti onemocnění. Pokud je zjištěna nemoc, provede se angiogram. Jedná se o invazivnější a nákladnější vyšetření, ale nejpřesněji umožňuje posoudit stav pacienta.

Terapie

Léčba je zaměřena především na prevenci nových krvácení. Hlavní možnosti léčby jsou následující:

  • chirurgie (mikrochirurgická resekce) za účelem odstranění malformací z mozku;
  • radiochirurgie (stereotaktická radiační terapie) zaměřením více paprsků na AVM za účelem zahuštění krevních cév a „uzamčení“ malformace;
  • Embolizace (endovaskulární chirurgie) je postup, při kterém je blokována jedna nebo více krevních cév, které dodávají krev do malformace. Tento typ léčby se obvykle používá v kombinaci s mikrochirurgickou resekcí nebo radiochirurgií;
  • konzervativní léčba - sledování malformace, jejímž hlavním cílem je symptomatická léčba.

Léčebný plán může zahrnovat kombinaci výše uvedených možností léčby. Je zvolen přístup, který minimalizuje rizika a zlepšuje kvalitu života pacienta. Mikrochirurgická resekce je nejinvazivnější metodou léčby, ale nejpravděpodobnější je úplné odstranění malformace. Adekvátní využití kombinovaných metod diagnostiky a léčby minimalizuje míru intervence a snižuje riziko komplikací u tohoto onemocnění.

EXAM 2015 / Teorie odpovědí na otázky / Arterio-venózní malformace

Arterio-venózní malformace 3 pp.

Frekvence výskytu 3 stran.

Incidence a mortalita 3-4 pp.

Příčiny malformace 4-5 str.

Typy vaskulárních malformací 5 pp.

Klasifikace arterio-venózních malformací 5-6 pp.

Typická lokalizace arterio-venózní

malformace mozku. 6 pp.

Klinika arterio-venózních malformací 6-7 pp.

Příznaky arterio-venózní malformace 7-9 str.

malformace 9-12 pp.

Arterio-venózní malformace (AVM) je vrozená anomálie vývoje cévního systému mozku, která je odlišného tvaru a velikosti cívky, tvořená náhodným propletením patologických cév. V 5% - 10% je příčinou netraumatického subarachnoidního krvácení.

V arterio-venózních malformacích není nejčastěji přítomna kapilární síť, v důsledku čehož dochází k přímému posunu krve z arteriálního bazénu do systému povrchových a hlubokých žil. Funkčně je arteriovenózní malformace přímým arteriovenózním posunováním bez mezilehlých kapilár. Předpokládá se, že problém se vyvíjí mezi 45. a 60. dnem embryogeneze. Primární krevní oběh v mozku začíná přibližně ve čtvrtém týdnu embryogeneze, kdy kapilární síť pokrývá celý mozek. Některé kapiláry jsou spojeny do velkých luminálních struktur, zatímco primitivní cévní síť se liší na aferentní, eferentní a kapilární složky. Ruptura AVM se obvykle vyskytuje ve věku 20 až 40 let.

Podle světových údajů se četnost výskytu AVM pohybuje od 0,89 do 1,24 na 100 000 obyvatel ročně, podle zpráv z Austrálie, Švédska a Skotska. Ve Skotsku dosahuje četnost výskytu AVM 18 na 100 000 obyvatel ročně.

Ve Spojených státech činila prevalence AVM podle prospektivní studie 1,34 na 100 000 obyvatel ročně.

Morbidita a mortalita Navzdory skutečnosti, že pouze 300 000 pacientů ve Spojených státech má AVM, pouze 12% z nich se stává symptomatickými. Smrt se vyskytuje u 10-15% pacientů, u kterých se rozvine krvácení. 1) Krvácení. V populační studii vykazuje 38–70% všech AVM krvácení. Celkové riziko krvácení u pacientů s identifikovanými AVM je přibližně 2–4% ročně. Pacienti s dokončeným krvácením jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku opakovaných krvácení, zejména během prvního roku po první epizodě. Frekvence hemoragických komplikací se postupně zvyšuje po prvním roce nástupu onemocnění. Klinické a angiografické příznaky spojené s vysokým rizikem recidivujících krvácení zahrnují mužský mužský pacient, malou velikost AVM, lokalizaci v bazálních gangliích mozku a zadní fossa, drenáž do hlubokých žil mozku, jeden nebo malý počet drenážních žil, vysoký tlak v krmení tepen, měřeno angiografií. Tabulka 1. Riziko krvácení z AVM

Cévní malformace mozku: typy, symptomy, diagnostika, léčba

Malformace mozkových cév znamená vrozenou patologii vývoje oběhového systému, spočívající v nesprávném spojení žil, tepen a menších cév. Nemoc se zpravidla projevuje ve věku 10-30 let, i když v lékařské praxi byli také pacienti, u kterých byla malformace diagnostikována pouze v dospělosti. Mezi hlavní příznaky onemocnění patří těžké bolesti hlavy pulzující povahy, které mohou být někdy doprovázeny epipadiací.

Koncepce malformace

AVM - arteriovenózní malformace - je považována za vrozenou anomálii, i když ji lze někdy získat. Nejčastěji se patologie projevuje v mozku (mozku, páteři), ale jiné části těla nejsou také imunní vůči těmto jevům.

Foto: různé arteriovenózní malformace

Přesné příčiny vývojových abnormalit nejsou v současné době známy, i když nejoblíbenější hypotézou je intrauterinní poškození plodu. Velikost malformace může být různá; větší vedou ke kompresi mozku a významně zvyšují riziko krvácení.

Nejčastěji dochází k arteriovenózní malformaci. S podobnou povahou defektu se proplétají tenké, spletité cévy, které spojují žíly a tepny. Tento výsledek s největší pravděpodobností způsobuje postupné zvyšování píštělí (arteriovenózní).

Výsledkem je expanze tepen a hypertrofie jejich stěn a arteriální průtok krve se pohybuje do odchozích žil. Srdeční výdej se významně zvyšuje, žíly mají formu velkých cév, neustále pulzujících a napjatých.

Všechny části mozku jsou stejně náchylné k tvorbě malformací, ale ty největší se nacházejí právě v zadních oblastech obou hemisfér.

Nejběžnější typ vaskulární malformace

Možná je zde genetická predispozice k této patologii, protože vadu lze pozorovat současně u několika členů rodiny patřících do různých generací, přičemž „dědičné“ malformace se nejčastěji vyskytují u mužů.

Asi polovina pacientů má mozkové krvácení a ve třetině případů jsou pozorovány epizody fokální epilepsie, které mohou mít jak jednoduché, tak komplexní formy.

Nejčastěji má krvácení během malformace malou velikost (asi 1 cm), zatímco existuje jen několik ložisek poškození cév a tkání a neexistují žádné klinické symptomy. Ve vzácných případech může být krvácení masivní, v takovém případě někdy končí smrtí.

Arnold Chiari Malformace

Arnold Chiari malformation je také považován za vrozenou vadu. Patologie se vyznačuje nesprávným umístěním mandlí v mozečku. I a II formy anomálie jsou nejčastější, i když ve skutečnosti jich je více.

Cerebrospinální tekutina (CSF) s podobným defektem přestává řádně cirkulovat, protože nízká poloha mandlí zasahuje do normálního toku metabolických procesů. Velmi často je hydrocefalus důsledkem poruchy odtoku, protože mandle prakticky upchávají malý okcipitální foramen.

Arnold Chiari malárie typu 1 se může projevit jak u adolescentů, tak u dospělých, a je často charakterizován přítomností hydromyelie. Protože mandle jsou posunuty směrem k horní části míchy, dochází k nárůstu jeho centrálního kanálu.

Zdravý mozeček (vlevo) a malformace Chiari (vpravo)

Externím projevem anomálií jsou bolesti hlavy, lokalizované v zadní části hlavy; mohou být zhoršeny kašlem a některými jinými jevy. Mezi zbývajícími příznaky lze identifikovat slabost a ztrátu citlivosti končetin, fuzzy řeči, obtíže (ohromující) při chůzi a polykání, záchvaty zvracení bez nevolnosti.

Mezi moderními teoriemi o příčinách Chiariho anomálie je hlavní místo obsazeno hypotézou o posunutí mandlí v důsledku zvýšení tlaku v horních částech mozečku.

MRI je považována za jedinou studii, která může přesně stanovit podobnou diagnózu; Mezi dalšími instrumentálními metodami se používá tomografie používající počítač, jehož účelem je rekonstrukce kosti očního hrbolu a obratlů v trojrozměrné projekci. Díky tomu je možné určit typ malformace, stupeň vytěsnění samotného mozečku a určit míru progrese onemocnění.

Pro léčbu malformací mozku Kiari je chirurgický zákrok téměř vždy aplikován, pokud jde o případy s těžkými a intenzivními klinickými symptomy.

Dandy Walker Malformace

Dandy-Walkerova malformace je patologií vývoje IV komory; ve většině případů zahrnuje komorbidity. Nejčastěji se jedná o hydrocefalus (edém mozku) a hypoplazii mozečku.

Více než 90% pacientů s podobnou patologií má hydrocefalus (GCF), ale malformace Dandy-Walker se vyskytuje pouze u malého procenta pacientů s kapkou mozku.

Stejně jako u jiných podobných defektů je chirurgie často jedinou možnou alternativou, ale operace má řadu specifických vlastností vzhledem k povaze patologického procesu malformace mozku. Jedním z nejnebezpečnějších procesů je zvýšení rizika horního řezu, proto se nedoporučuje používat pouze boční bypass.

Velmi často je anomálie doprovázena porušením intelektuálního vývoje, pouze přibližně polovina pacientů má odpovídající podmíněný normální index. Pacienti mohou současně trpět nedostatkem koordinace pohybů (ataxie) a spasticity, i když epileptické záchvaty jsou poměrně vzácné a vyskytují se pouze u 10-15% pacientů.

Příčiny, příznaky a účinky arteriovenózních malformací

Arteriovenózní malformace mozkových cév se projevuje v důsledku nitroděložních poranění a zhoršeného vývoje plodu, ale příčiny tohoto jevu nejsou přesně známy.

Odborníci mají sklon věřit, že neexistuje přímá korelace mezi přítomností této anomálie, stejně jako pohlavím a věkem pacienta, i když některé populární hypotézy naznačují opak.

V současné době existují pouze dva hlavní rizikové faktory:

  • Patří k mužskému pohlaví;
  • Genetická predispozice.

Nedostatečná znalost problému z důvodu nedostatku potřebných metod a nástrojů vede k vzniku nových a nových hypotéz. Někteří z nich hovoří o dědičném komplexu patologií a nemocí vedoucích k rozvoji anomálie.

Příznaky a komplikace

Arteriovenózní malformace mozku někdy nemá po desetiletí žádné výrazné symptomy, takže pacient nemusí být podezřelý z takového problému. Nejčastějším důvodem pro vyhledání lékařské péče je ruptura malé nebo velké cévy doprovázená intracerebrálním krvácením.

Zahraniční výzkumníci uvádějí lékařskou statistiku, podle které je tato diagnóza obvykle prováděna při skenování mozku na plánované lékařské vyšetření nebo při hledání lékařské pomoci z jiného důvodu.

Nejběžnější projevy arteriální venózní malformace:

  1. Epileptické záchvaty různých forem závažnosti;
  2. Pulzující charakter hlavy;
  3. Snížení citlivosti různých oblastí (anestezie);
  4. Ospalost, slabost, snížený výkon.

Zvýšení intenzity symptomů nutně nastane, když se céva poruší, vždy doprovázená krvácením. Příznaky vaskulární malformace mozku se mohou projevit v adolescenci a ve zralém věku. Odborníci poznamenávají, že projevy anomálií jsou často pozorovány až do 45-50 let. Protože mozkové tkáně v případě poruch oběhového systému jsou časem více poškozeny, intenzita symptomů se postupně zvyšuje.

Obvykle je určitá stabilita v průběhu nemoci dosažena ve věku 30-40 let, po které je nástup nových symptomů prakticky nepřítomný.

Zvláštnosti patologického procesu se mohou objevit i při přepravě dítěte, takže těhotenství často doprovázejí nové symptomy, jako je zvýšení intenzity stávajících. Důvodem je zvýšení množství krve v těle matky a zvýšení krevního oběhu.

Mezi možnými komplikacemi patologie představují následující dvě zdravotní rizika, takže onemocnění by nemělo být zahájeno:

  • Ruptura cévy s krvácením nastává v důsledku ztenčení. Porucha krevního oběhu vede ke zvýšení tlaku na oslabené stěny, v důsledku čehož dochází k hemoragické mrtvici.
  • Narušení dodávky kyslíku do mozku může nakonec vést k částečné nebo úplné smrti jeho tkání - ischemické mrtvici (mozkový infarkt). Anestézie, ztráta zraku, zhoršená koordinace pohybů a řeči, stejně jako jiné symptomy, jsou důsledkem výše popsaného procesu.

Diagnostika a léčba AVM

Vaskulární malformace je diagnostikována při vyšetřování neurologem, který může předepsat několik dalších studií, testů a testů k objasnění diagnózy.

Běžné jsou následující metody:

  1. Arteriografie (cerebral) dnes vám umožní přesně určit problém. Během arteriografie přechází do krevních cév mozku speciální katétr s kontrastní látkou vloženou do femorální tepny. Specifická chemická sloučenina používající rentgenové snímky umožňuje zjistit aktuální stav cév.
  2. CT (Computed Tomography) je někdy kombinována s výše uvedeným, v tomto případě se nazývá angiografie Computed Tomography. Diagnostická technika je také založena na získání série snímků za použití rentgenového záření a kontrastního činidla.
  3. MRI pro vaskulární malformaci je považována za účinnější než dvě předchozí metody, pokud jde o AVM. Metoda je založena spíše na použití magnetických částic než na rentgenovém záření. Pan angiografie zahrnuje podání kontrastního barviva.

Vlastnosti léčby

Vaskulární malformace naznačují vztah mezi volbou metody léčby a lokalizací anomálie, její velikostí, intenzitou symptomů a charakteristikou pacienta. Situační léčba spočívá v užívání léků (těžké bolesti hlavy, záchvaty).

Léčba malformací může být v některých případech omezena na neustálé sledování pacienta, včetně komplexního vyšetření těla a konzervativní terapie. Tyto metody se však používají pouze v nepřítomnosti symptomů nebo nízké intenzity projevů.

Existují tři metody pro rychlé odstranění anomálie a vhodnost jejich použití stanoví ošetřující lékař.

  • Chirurgická resekce se používá pro malé velikosti vaskulární malformace a je považována za jednu z nejúčinnějších a nejbezpečnějších metod. V případě, že se patologie nachází hluboko v mozkových tkáních, tento typ zásahu se nedoporučuje, protože operace zahrnuje určité riziko.
  • Embolizace spočívá v zavedení katétru, se kterým jsou postižené cévy „utěsněny“, aby blokovaly průtok krve. Metoda může být jak základní, tak dodatečná před chirurgickou resekcí, aby se snížilo riziko závažného krvácení. Ve vzácných případech může endovaskulární embolizace významně snížit nebo zcela zastavit projevy AVM.

Foto: Embolizace mozkových malformací. Změkčovadlo ucpává postižené cévy a směruje průtok krve k nejhojnějšímu.