"NEIRODOC.RU"

Migréna

"NEIRODOC.RU je lékařská informace, která je nejvíce přístupná pro učení bez speciálního vzdělávání a je založena na zkušenostech praktického lékaře."

Meningiom mozku

Meningiom mozku je obvykle benigní extracerebrální nádor s počátečním růstem z buněk arachnoidní (arachnoidní) membrány mozku a nikoli z dura mater (TMO), na rozdíl od všeobecného přesvědčení. Prostě, termín a klasifikace, který být ještě použitý dnes, byl nejprve představen americkým neurochirurgem Cushing zpět v 1922. Arachnoidní membrána je tenká tkáň, která obklopuje mozek v lebeční dutině, a dura je hustá tkáň, která obklopuje mozek a je umístěna nad arachnoidní membránou.

Jak meningioma roste, intimně roste na dura mater a dále má hlavní zdroje krve z ní. Navíc meningiom někdy klíčí a kosti lebky. Často kalcifikovaný (osifikovaný) v celku nebo po částech.

To je obvykle pomalu rostoucí a extra-cerebral nádor, to je, jasně ohraničený od mozku a mít kapsli kolem sebe. Méně časté jsou maligní formy meningiomů s rychlým růstem. Zřídka jsou meningiomy mozku násobné, když rostou současně v různých anatomických oblastech lebeční dutiny. Meningiomy mohou růst všude tam, kde jsou arachnoidní buňky, takže nejsou jen v lebeční dutině, ale také uvnitř páteřního kanálu, protože arachnoidní membrána také kryje míchu. Tento článek se zabývá pouze intrakraniální meningiomem. Meningiomy míchy budou diskutovány v článku o nádorech míchy.

Meningiom mozku je nejčastější benigní intrakraniální nádor. Je běžnější ve věku 40 až 70 let. Častěji toto onemocnění postihuje ženy.

Úplné odstranění benigních meningiomů, které bohužel není vždy možné a závisí na lokalizaci, vede k úplnému uzdravení.

Příčinou meningiomů.

Ve skutečnosti je příčina vzniku meningiomů, stejně jako jiných lidských mozkových nádorů, neznámá.

Klasifikace meningiomů.

Podle histologie se meningiomy dělí na:

  1. Typické nebo typické (benigní meningiomy): meningotheliomatoznye, vláknité a přechodné, tj. Kombinující obě předchozí formy.
  2. Atypické nebo atypické (druhý stupeň malignity podle stupně klasifikace) se vyznačují rychlejším růstem a vyšší mírou recidivy.
  3. Maligní (třetí stupeň malignity podle klasifikace stupně) se vyznačují ještě rychlejším růstem a mírou recidivy: anaplastickou, papilární, rhabdoidní.

Stupeň je klasifikace nádorů centrálního nervového systému podle stupně malignity, v závislosti na histologickém vzoru, zavedeném Světovou zdravotnickou organizací (WHO).

Na lokalizaci meningiomů mozku jsou:

  1. Parasagitální meningiomy.

Oni jsou nalezeni nejvíce často a být rozdělen do meningiomas přední, střední, nebo zadní třetina nadřazené sagitální sinus, jeden z velkých venous rezervoárů lokalizovaných mezi listy dura mater.

  1. Konvexitální meningiomy.

Tam být mírně méně parasagittal, růst podél covexital (od latinského slova “konvexitas” -konvexita) povrch mozku, to je, povrch přilehlý k těm částem frontální, týlní, temporální a parietální kosti, které tvoří calvarium. Jednoduše řečeno, povrchové meningiomy. Tyto meningiomy jsou tedy rozděleny do konvexitálních meningiomů frontální oblasti, konvexitálních meningiomů parietální oblasti, konvexitálních meningiomů temporální oblasti a konvexálních meningiomů okcipitální oblasti.

  1. Meningiomy základny lebky.

Existuje méně předchozích.

  • meningiom z čichové jámy, umístěný na základně lebky ve středu přední lebeční fossy;
  • meningiomy velkých a malých křídel hlavní (sfenoidní) kosti, umístěné na základně lebky ve střední lebeční fosse;
  • meningioma tubercle turecké sedlo, umístil na základu lebky ve středu střední lebeční fossa blízko hypofýzy;
  • petroklivalny meningiom, umístěný na základně lebky v zadní lebeční fosse přední k mozkovému dříku na rampě - anatomická tvorba lebky;
  • meningiomy velkého okcipitálního foramenu, umístěné na základně lebky v zadní lebeční fosse v blízkosti velkého okcipitálního foramenu, skrze který se nachází dřeň - část mozkového kmene;
  • meningiomy pyramidy temporální kosti rostou na anatomické formaci temporální kosti, která se nazývá pyramida.
  1. Kosáčovitý meningiomas (falx) nebo falx meningiomas (falx meningiomas) a cerebelární meningiomy nebo, více správně, cerebellum (tentorium).

Rostou v oblasti těchto anatomických struktur, které jsou procesy dura mater. Srpovitý proces se nachází mezi mozkovými hemisférami, cerebelární ret odděluje mozeček od okcipitálních laloků mozku.

  1. Intraorbitální meningiomy.

Vzácně se vyskytující, rostou na oběžné dráze, dutina, kde se nachází oční bulva, zdrojem je arachnoidní membrána zrakového nervu.

Ve vztahu k základně lebky lze meningiomy rozdělit na meningiomy přední, střední a zadní lebeční fossy.

Ve vztahu k tatarku cerebellum lze meningiomy rozdělit na supratentoriální meningiomy, tj. Ty, které se nacházejí nad desetinným a subtentálním meningiomem - ty, které jsou umístěny pod chapadlem mozečku.

Příznaky meningiomů.

Benigní meningiomy mohou růst asymptomaticky po mnoho let a mohou být náhodným nálezem při vyšetření z jiných důvodů.

Symptomy lze rozdělit do dvou typů - mozkové a fokální.

Mozkové symptomy meningiomů.

Často je jediným klinickým projevem mozkového meningiomu pouze mozkové symptomy. Zahrnuje bolesti hlavy, závratě a nevolnost. Může vás trápit jen bolest hlavy.

Fokální symptomy meningiomů.

Fokální symptomy jsou symptomy spojené se ztrátou jakékoli funkce nervových struktur a závisí na umístění nádoru.

Například meningiom olfaktorické fossy se může projevit jako porucha funkce čichových a optických nervů, tj. Zhoršeného čichu a vidění. Také tato meningiom může vést k porušení psycho-emocionální sféry, protože se nachází v blízkosti frontálních laloků. V mé praxi se vyskytly případy, kdy pacienti byli psychiatrem pozorováni několik let a meningiomy byly detekovány pouze náhodným vyšetřením.

Meningiomy středního lebečního fossu (křídlo hlavní kosti a tuberkul tureckého sedla) mohou kromě zrakových poruch spojených s kompresí zrakových nervů také projevovat okulomotorické poruchy v důsledku komprese III (okulomotorický nerv), IV (blok nervu) a VI (výstupní nerv) mozkového mozku nervy podílející se na pohybu oční bulvy.

Meningiomy zadní kraniální fossy (petroclavální, temporální kostní pyramidy, velké okcipitální foramen, cerebelární subentorální kost) mohou vést k dysfunkci mozkového kmene a kaudální skupiny kraniálních nervů, která se projevuje jako porušení polykání, chrapot, mohou být poruchy chuti, poruchy řeči jako dysartrie způsobená paralýzou svalů jazyka, ochrnutím obličejových svalů a sníženou citlivostí na obličeji může docházet k hemiparéze (slabost) nebo hemihypestézii (snížená citlivost) v paži a nohy, to znamená, že buď v rukou a nohou na levé straně nebo na pravé ruce a noze. Často, hemiparéza a hemihypesthesia jsou spojeny dohromady, a toto je kvůli kompresi a poškození cest od mozku k míše, který být lokalizován v mozkovém kmeni. Obecně jsou tumory umístěné v blízkosti mozkového kmene extrémně nebezpečné a pokud jsou dekompenzovány rozvojem edému, mohou být fatální, protože vazomotorická a respirační centra důležitá pro život se nacházejí v trupu.

U konvexitálních meningiomů se v závislosti na místě projevují fokální symptomy jako zhoršená aktivita různých funkčních oblastí mozkové kůry. Navíc, pokud je ohnisko poškození, a v našem případě to je meningiom, je na levé straně, pak porušení se objeví na pravé straně a naopak. Tam jsou také funkční centra, která jsou jen v dominantní hemisféře, to je, pravotočivý levý a pravák-levý. To bude popsáno dále.

U frontálního laloku to může být porucha řeči podle typu motorické afázie, to znamená, když pacient nemůže mluvit, paréza (slabost) a častěji je to monoparéza v končetinách, kdy se slabost objeví v jedné ruce nebo noze, psycho-emocionální může trpět koule.

U meningiomů spánkového laloku se může objevit smyslová afázie, když pacient nerozumí řeči, která mu čelí. Je třeba poznamenat, že kortikální centra zodpovědná za řeč, každá osoba se nachází pouze na jedné straně. Motorická nebo smyslová afázie se proto může vyskytnout pouze tehdy, je-li ohnisko poškození kortikálního centra na dominantní straně. Pravostranný levák levý a pravák levák.

Meningiomy parietálního laloku mohou způsobit porušení citlivosti v paži nebo noze, často v monotypu. Praxis může trpět. Praxis je automatizovaná, cílená akce, která je dosažena prostřednictvím cvičení a několika opakování. Například jednoduchá dovednost vázat tkaničky nebo vařit čaj, profesionální dovednost řídit autobus nebo obsluhovat pacienta, dokonce i mechanická schopnost psát - to vše je praxe. Porušení praxe se nazývá apraxie. Kromě toho mohou existovat hmatové agnie, tj. Ztráta schopnosti identifikovat objekty a jejich vlastnosti dotekem. Například, pokud pacient s uzavřeným okem dostane předmět v ruce, nemůže ho popsat a pochopit, co to je, ale pokud je objekt jednoduše zobrazen, pacient okamžitě odpoví, co je objekt a na co je.

Okcipitální lalok mozku je kortikální analyzátor vidění. Proto, když meningiomy týlního laloku, vidění je ovlivněno. Některá vizuální pole mohou vypadnout. Jako vizuální agnosie může být porucha takového komplexního typu citlivosti. Například, pokud dáte pacientovi pero do ruky, pak dotekem pochopí, že se jedná o pero, ale pokud to jednoduše ukážete, pak bude pacient schopen popsat pouze jeho jednotlivé prvky, ale nechápe, že se jedná o pero.

Jakýkoliv meningiom, který dráždí mozkovou kůru, může způsobit epilepsii.

Musíte také vědět, že s dekompenzací s rozvojem edému a dislokací (vytěsněním) mozku se mohou objevit bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, prudce zvýšené fokální symptomy a dokonce i deprese vědomí, dokonce i kóma.

Diagnóza meningiomů.

Metodou volby v diagnostice meningiomů je magnetická rezonance (MRI) s vylepšením kontrastu, protože toto vyšetření v tomto případě poskytuje nejpodrobnější informace. Samotný nádor je jasně viditelný, jeho vztah k okolním strukturám mozku, stupeň poškození tepen a žilních dutin, což vám umožňuje zvolit nejoptimálnější léčebnou strategii. Jedinou negativní je horší diagnostika kalcifikací a ložisek krvácení v nádoru ve srovnání s počítačovou tomografií (CT).

Pokud existují kontraindikace pro provedení MRI nebo v nepřítomnosti magnetického rezonančního tomografu, další diagnostickou metodou je CT mozku s vylepšením kontrastu. Nádor na CT lze pozorovat docela dobře. Výhodou CT je lepší pochopení přítomnosti kalcifikací a ložisek krvácení v nádoru, stejně jako jeho vztahu k kostním strukturám.

Při provádění MRI nebo CT skenování bez vylepšení kontrastu má meningiom téměř stejnou barvu jako mozková tkáň, takže v tomto případě může být obtížné diagnostikovat.

Klikněte na obrázek pro zvýšení MRI mozku s kontrastem pacienta s čichovým meningiomem. 1 - meningiom (namalovaný s bílým kontrastem); 2 - mozek. Klikněte na obrázek pro zvýšení MRI mozku s kontrastem pacienta s konvexním meningiomem. 1 - mozek; 2 - meningiom (namalovaný s bílým kontrastem). Kliknutím na obrázek zvětšíte A-CT mozek bez kontrastu, meningiom je špatně viditelný. B - CT mozek s kontrastem, meningiom jasně viditelný. 1 - meningiom; 2 - mozek.

Elektroencefalografie (EEG) je doplňkovou diagnostickou metodou, tj. Když potřebujeme zajistit, aby meningiom byl příčinou epilepsie.

Další významnou diagnostickou metodou při určování typu meningiomu je histologické vyšetření. Provádí se však po odstranění nádoru. Poskytuje nám však informace o stupni malignity a umožňuje rozhodnout o nutnosti další léčby, jako je radiační terapie.

Léčba meningiomů.

Při pomalém růstu asymptomatických meningiomů malé velikosti je lepší omezit pozorování v dynamice. Pravidelně provádějte MRI mozku. Během svého života nádor nikdy neroste a nedává symptomy. Pokud se meningiom projeví pouze epileptickými záchvaty, které mohou být korigovány antikonvulzivy, pak můžete provést i bez operace.

V jiných případech je hlavní metodou volby pro léčbu mozkových meningiomů chirurgická léčba.

Chirurgická léčba mozkových meningiomů.

Indikace pro chirurgii:

  • Přítomnost příznaků.
  • Velká velikost tumoru.
  • Přítomnost edému a (nebo) dislokace mozku podle MRI nebo CT mozku.
  • Rychlý růst nádoru s podezřením na malignitu.

Kontraindikace k operaci:

  • Přítomnost dekompenzovaných komorbidit.
  • Extrémně závažný stav pacienta.
  • Přítomnost infekčního procesu v těle.

Relativní kontraindikace:

  • Starší a starý pacient.
  • Mnohočetný maligní meningiom. Při absenci jiných kontraindikací v tomto případě se můžete pokusit odstranit největší léze.

Je třeba chápat, že operace je agresivní metodou léčby, při které nevyhnutelně dochází k mechanické interakci s pacientovými tkáněmi a orgány a operace v celkové anestezii je přenášena tělem ještě těžší. Při určování proveditelnosti chirurgické léčby proto neurochirurg váží přínosy a rizika chirurgického zákroku k odstranění meningiomů mozku na základě individuálních charakteristik každého jednotlivého pacienta.

Přístup k nádoru je zvolen v závislosti na jeho umístění. Nelze vždy úplně odstranit těžké meningiomy a meningiomy v blízkosti důležitých funkčních oblastí, například meningiomů lebky, orbity, horního sagitálního sinusu. S úplným odstraněním konvexitálních benigních meningiomů může být dosaženo úplné "léčby".

Odstranění meningiomů mozku se zpravidla provádí pomocí mikroskopu a mikrochirurgických nástrojů.

Pro zvětšení klikněte na tlačítko Odstranit parasagitální meningiom. Pro zvětšení klikněte na tlačítko Odstranit parasagitální meningiom.

Incize se provádí v měkkých tkáních tvaru a délky, které umožní neurochirurgovi adekvátně provést další stupeň operace. Dále se provádí kraniotomie - trepanning lebky, jejíž podstata spočívá v řezání kosti lebky požadovaného průměru a tvaru, na konci operace je vždy umístěna kostní klapka na místě, kde je defekt v lebce uzavřen. Přečtěte si více o kraniotomii napsané v příslušném článku. Pokud je kost zcela vyklíčí nádor, pak kostní klapka by neměla být položena na místě. V tomto případě bude operace označována jako kranioektomie. V budoucnu můžete vytvořit kranioplastiku, tj. Zavřít defekt v kostech lebky titanovou deskou. Po odstranění kostní chlopně je exponována dura mater, která je otevřena řezem vhodným pro realizaci hlavní fáze operace. Je-li konvexální meningiom, pak otevření TMT okamžitě se dostaneme k nádoru, pokud je meningiom na základně lebky, pak se budete muset dostat k ní ještě, odmítnout struktury mozku nebo mozečku se speciálním navíječem se špachtle. Meningiom je dále zcela nebo částečně odstraněn, což závisí na jeho lokalizaci a umístění řady důležitých anatomických struktur, které může meningiom vyklíčit. Je třeba poznamenat, že meningiom je velmi dobře zásobován krví, proto je možná ztráta krve. V průběhu operace se v případě potřeby provádí hemostáza - zastavení krvácení. Operace je ukončena šitím dura mater a měkkých tkání. Pokud TMO vyklíčí nádor, pak může být postižená oblast odstraněna a pak bude plast TMO proveden s vlastní aponeurózou nebo umělým TMO.

Komplikace po odstranění meningiomů.

Stejně jako u jiných operací může docházet k komplikacím s odstraněním meningiomů mozku.

Jedná se především o infekční komplikace, jako je hnisání pooperační rány, meningitida (zánět meningů), osteomyelitida lebkových kostí, ligatura píštělí. Infekční komplikace budou muset být léčeny antibiotiky a / nebo chirurgicky. U pacientů s koagulopatií a / nebo hypertenzí se zvýšeným krevním tlakem v časném pooperačním období může dojít ke krvácení v lůžku vzdáleného menigiomu. Ztráta krve, která může v závislosti na objemu a závažnosti anémie vyžadovat další transfuzi krevních složek a užívání doplňků železa. Pooperační likvore (výtok mozkomíšního moku přes steh) a "tekutý polštářek".

Další důležitou komplikací může být vznik nebo zvýšení neurologických fokálních symptomů. To vše závisí na umístění meningiomu ve vztahu k funkčním oblastem, krevním cévám a mozkovému kmeni, stejně jako kraniálním nervům. Při předvídání operace vás neurochirurg zpravidla předem upozorní na pravděpodobnost takových komplikací.

Opakování meningiomů.

Jak jsem napsal výše, s úplným odstraněním benigních meningiomů s úplným odstraněním postižených oblastí dura mater a kosti je možné dosáhnout úplné "léčby".

S mezisoučetem, tj. Neúplným, odstraněním meningiomů, je možné jeho opakování. Možné - neznamená, že bude. Musíme pochopit, že maligní meningiomy se opakují častěji a rychleji než benigní.

Konzervativní léčba meningiomu nebo meningiomu bez chirurgického zákroku.

Konzervativní léčbu nelze vyléčit z meningiomů mozku. Můžete pouze zmírnit příznaky, jako je bolest hlavy, užívat analgetika nebo zvracení, užívat antiemetika.

Dexamethason je účinným léčivem volby pro léčbu edému mozku.

Vezměte vitamíny, všechny druhy metabolických a cévních přípravků pro meningiomy by neměly být, protože to může vyvolat a urychlit růst nádoru.

Radiační terapie meningiomů.

Radiační terapie (radiace) je obvykle považována za neúčinnou jako hlavní způsob léčby. Možná, že jeho použití jako další metoda pro neúplné odstranění meningiomů. Navíc existuje riziko komplikací ve formě radiační dermatitidy, vypadávání vlasů a radiační nekrózy.

Stereotaktická radiochirurgie meningiomů.

Provádí se pomocí nože Gamma nebo kyberového nože. Metoda je založena na dodávce velké dávky záření do přísně omezené patologické oblasti uvnitř lebky, zatímco vystavuje normální tkáně bezpečným dávkám.

Odstraňování meningiomů gama nožem se používá v případech, kdy není možné odstranit meningiomy konvenčním chirurgickým zákrokem nebo se používá jako doplňková metoda po částečném odstranění meningiomů.

U meningiomů nelze použít rentgenovou operaci větší než 3,5 cm.

Komplikací radiochirurgie meningiomů je otok tkání ozářeného tumoru a okolí periferie nádoru. Proto, když meningiomy, které stlačují mozkový kmen, je nebezpečné používat tuto techniku, vzhledem k vysokému riziku neurologických komplikací.

Tento článek nastiňuje obecné principy klasifikace, symptomů, diagnostiky a léčby meningiomů mozku. V následujících článcích plánuji podrobněji hovořit o každém typu meningiomu v závislosti na stupni malignity a lokalizaci.

  1. Neurochirurgie / Mark S. Greenberg; za. z angličtiny - M.: MEDpress-inform, 2010. - 1008 str., Ill.
  2. Praktická neurochirurgie: Průvodce pro lékaře / Ed. B.V. Gaidar. - SPb: Hippocrates, 2002. - 648 str.
  3. V.V. Krylov. Přednášky o neurochirurgii. 2008. 2. ed. M.: Akademie autorů; T-in vědecké publikace KMK. 234 s., Ill., Incl.
  4. Neurochirurgie / Ed. O.N. Drevalya. - T. 1. - M., 2012. - 592 s. (Příručka pro lékaře). - svazek 2. - 2013. - 864 s.
  5. Atlas neurochirurgie: Základní přístupy k kraniálním a vaskulárním výkonům / Fredric B. Meyer, MD. - 1998 - 478 s.
  6. Meningiomy: Komplexní text / M.Necmettin Pamir, P..Black, R.Fahbusch. - Saunders: Elsevier, 2010. - 773 s.

Materiály místa jsou určeny k seznámení se s vlastnostmi nemoci a nenahrazují osobní konzultace s lékařem. Mohou existovat kontraindikace při užívání jakýchkoli léků nebo léčebných postupů. Nezaměstnujte se! Pokud je s vaším zdravím něco špatného, ​​poraďte se s lékařem.

Máte-li k článku dotazy nebo připomínky, zanechte níže uvedené komentáře na stránce nebo se zúčastněte fóra. Odpovím na všechny vaše otázky.

Přihlaste se k odběru novinek z blogu a článek můžete sdílet s přáteli pomocí sociálních tlačítek.

Při použití materiálů z webu je vyžadován aktivní odkaz.

Meningioma

Ve většině případů je meningiom benigní nádor, který se vyvíjí z arachnoendotelových buněk (dura mater nebo méně často cévních plexů). Symptomy nádorů jsou bolesti hlavy, zhoršené vědomí, paměť; svalová slabost; epileptické záchvaty; porucha analyzátorů (sluchová, zraková, čichová). Diagnóza je prováděna na základě neurologického vyšetření, MR nebo CT mozku, PET. Léčba meningiomu chirurgická, se zapojením radiace nebo stereotaktické radiochirurgie.

Meningioma

Meningioma je nádor, nejčastěji benigní povahy, rostoucí z arachnoidního endotelu meningů. Obvykle je nádor lokalizován na povrchu mozku (méně často na konvexitálním povrchu nebo na základně lebky, vzácně v komorách nebo v kostní tkáni). Stejně jako u mnoha jiných benigních nádorů se meningiomy vyznačují pomalým růstem. Poměrně často se necítí, dokud nedojde k významnému nárůstu novotvaru; někdy je to náhodné zjištění s počítačovým nebo magnetickým rezonančním zobrazováním. V klinické neurologii se meningiom řadí na druhé místo z hlediska frekvence po gliomech. Celkem meningiomy představují přibližně 20–25% všech nádorů centrálního nervového systému. Meningiomy se vyskytují hlavně u lidí ve věku 35-70 let; nejčastěji pozorované u žen. U dětí jsou poměrně vzácné a tvoří asi 1,5% všech dětských novotvarů centrálního nervového systému. 8-10% arachnoidálních meningů je reprezentováno atypickými a maligními meningiomy.

Příčiny meningiomu

Genetický defekt identifikovaný v chromozomu 22, zodpovědný za vývoj nádoru. Nachází se blízko genu neurofibromatózy (NF2), se kterým jsou spojeni se zvýšeným rizikem meningiomu u pacientů s NF2. Je zaznamenána souvislost mezi vývojem nádoru a hormonálním pozadím u žen, což způsobuje vysoký výskyt ženského meningiomu. Bylo zjištěno logické spojení mezi vývojem karcinomu prsu a meningovým nádorem. Meningiom má navíc tendenci zvyšovat velikost během těhotenství.

Také provokující faktory vývoje nádoru mohou být: traumatické poranění mozku, ozáření (jakékoliv ionizující, rentgenové záření), všechny druhy jedů. Typ růstu nádoru je nejčastěji expanzivní, to znamená, že meningiom roste jako jediný uzel, který tlačí okolní tkáně odděleně. Možný je také multicentrický růst tumoru ze dvou nebo více ložisek.

Makroskopicky, meningiom je kulatý (nebo méně obyčejně podkovovitý) neoplasma, nejvíce často svařený k dura mater. Velikost nádoru může být od několika milimetrů do 15 cm nebo více. Nádorová hustá textura, nejčastěji kapsle. Barva na řezu se může lišit od šedé po žlutou se šedou. Tvorba cystických procesů není charakteristická.

Klasifikace meningiomu

Podle stupně malignity existují tři hlavní typy meningiomů. První zahrnuje typické nádory, které jsou rozděleny do 9 histologických variant. Více než polovina z nich jsou meningotheliální nádory; asi čtvrtina jsou meningiómy smíšeného typu a jen něco málo přes 10% fibrotických novotvarů; jiné histologické formy jsou velmi vzácné.

Atypické tumory, které mají vysokou mitotickou aktivitu růstu, by měly být přičítány druhému stupni malignity. Tyto nádory mají schopnost invazivního růstu a mohou růst do substance mozku. Atypické formy jsou náchylné k opakování. Konečně třetí typ zahrnuje nejvíce maligní nebo anaplastické meningiomy (meningosarkomy). Vyznačují se nejen schopností proniknout látkou mozku, ale také schopností metastázovat do vzdálených orgánů a často se opakovat.

Příznaky meningiomu

Nemoc může být asymptomatická a neovlivňuje celkový stav pacienta, dokud se nádor nestane značnou velikostí. Symptomy meningiomů závisí na anatomické oblasti mozku, ke které je přilehlý (oblast mozkových hemisfér, pyramid temporální kosti, parasagitální sinus, tentorium, úhel mozku a mozečku, atd.). Cerebrální klinické projevy nádoru mohou být: bolesti hlavy; nevolnost, zvracení; epileptické záchvaty; narušení vědomí; svalová slabost, zhoršená koordinace; zrakové postižení; problémy se sluchem a zápachem.

Fokální symptomy závisí na lokalizaci meningiomů. Pokud se nádor nachází na povrchu hemisfér, může se objevit křečovitý syndrom. V některých případech s takovou lokalizací meningiomů dochází k hmatatelné hyperostóze kostí lebeční klenby.

S porážkou parasagitální dutiny čelního laloku dochází k porušování duševní aktivity a paměti. Pokud je postižena jeho střední část, dochází k svalové slabosti, křečím a znecitlivění v protilehlém místě tumoru dolní končetiny. Pokračující růst nádoru vede k hemiparéze. Pro meningiomy základny frontálního laloku jsou charakteristické čichové poruchy, hypo- a anosmie.

S rozvojem nádoru v zadní lebeční fosse se mohou vyskytnout problémy s vnímáním sluchu (ztráta sluchu), porucha koordinace pohybů a chůze. Když se nachází v oblasti tureckého sedla, dochází k poruše na straně vizuálního analyzátoru až do úplné ztráty vizuálního vnímání.

Diagnóza meningiomu

Diagnóza nádoru je obtížná vzhledem k tomu, že po mnoho let se meningiom nemusí klinicky projevovat s ohledem na jeho pomalý růst. Často jsou známky stárnutí související s věkem připisovány pacientům s nespecifickými projevy, proto chybná diagnóza dyscirkulační encefalopatie u pacientů s meningiomem není neobvyklá.

Když se objeví první klinické příznaky, je určeno kompletní neurologické vyšetření a oftalmologická konzultace, během které oftalmolog zkoumá ostrost zraku, určuje velikost zorných polí a provádí oftalmoskopii. Porucha sluchu je indikací pro konzultaci s otolaryngologem s prahovou audiometrií a otoskopií.

Povinností v diagnostice meningiomů je jmenování tomografických metod. MRI mozku vám umožní určit přítomnost obklopující tvorby, soudržnost nádoru s dura mater, pomáhá vizualizovat stav okolní tkáně. S MRI v režimu T1 je signál z nádoru podobný signálu z mozku, v režimu T2 je detekován hyperintenzní signál a také otoky mozku. MRI lze použít během operace k monitorování odstranění celého nádoru a získání materiálu pro histologické vyšetření. MR spektroskopie se používá pro stanovení chemického profilu nádoru.

CT mozku odhalí nádor, ale hlavně se používá k určení využití kostní tkáně a kalcifikací nádorů. Pozitronová emisní tomografie (PET mozku) se používá k určení recidivy meningiomů. Konečnou diagnózu provádí neurolog nebo neurochirurg na základě výsledků histologického vyšetření biopsie, která určuje morfologický typ nádoru.

Léčba meningiomu

Chirurgicky se odstraní benigní nebo typické formy meningiomů. Za tímto účelem je lebka otevřena a meningiom, jeho kapsle, vlákna, postižená kostní tkáň a dura mater sousedící s nádorem jsou zcela nebo částečně odstraněny. Možné jednostupňové plasticity vytvořeného defektu vlastními tkáněmi nebo umělými štěpy.

U atypických nebo maligních nádorů s infiltračním typem růstu není vždy možné nádor zcela odstranit. V takových situacích je hlavní část novotvaru odstraněna a zbytek je pozorován v průběhu času neurologickým vyšetřením a údaji MRI. Pozorování je také indikováno u pacientů bez příznaků; u starších pacientů s pomalým růstem nádorové tkáně; v případech, kdy chirurgická léčba ohrožuje komplikace nebo není proveditelná, s ohledem na anatomické umístění meningiomů.

V atypickém a maligním typu meningiomu se používá radiační terapie nebo její pokročilá verze, stereotaktická radiochirurgie. Ten je prezentován ve formě gama nože, systému Novalis, kyberového nože. Radiochirurgické postupy umožňují eliminaci nádorových buněk mozku, zmenšují velikost nádorů a zároveň netrpí okolními tkáňovými a tkáňovými strukturami. Radiochirurgické techniky nevyžadují anestezii, nezpůsobují bolest a nemají pooperační období. Pacient se obvykle může okamžitě vrátit domů. Podobné techniky nejsou aplikovány při impozantní velikosti meningiomů. Chemoterapie není indikována, protože většina nádorů dura mater má benigní průběh, ale v této oblasti probíhá klinický vývoj.

Konzervativní léčba léky je zaměřena na snížení otoků mozku a existujících zánětlivých příhod (pokud se vyskytnou). Za tímto účelem jsou předepsány glukokortikosteroidy. Symptomatická léčba zahrnuje jmenování antikonvulziv (s křečemi); se zvýšeným intrakraniálním tlakem je možné provádět chirurgické zákroky zaměřené na obnovu cirkulace mozkomíšního moku.

Prognóza meningiomu

Prognóza typického meningiomu s včasnou detekcí a chirurgickou eliminací je poměrně příznivá. Takoví pacienti mají 5-letou míru přežití 70-90%. Zbývající typy meningiomů jsou náchylné k recidivě a dokonce i po úspěšném odstranění nádoru mohou být fatální. Procento 5letého přežití pacientů s atypickými a maligními meningiomy je asi 30%. Nepříznivá prognóza je také pozorována u více meningiomů, což představuje přibližně 2% všech případů vývoje tohoto nádoru.

Prognózu ovlivňují také komorbidity (diabetes mellitus, ateroskleróza, ischemická choroba srdeční - koronární ischemické léze atd.), Věk pacienta (čím je pacient mladší, tím lepší je prognóza); nádorové indikátory - lokalizace, velikost, krevní zásobení, zapojení sousedních mozkových struktur, přítomnost předchozích operací na mozku nebo data o radioterapii v minulosti.

Menstruiom kavernous sinus

Menstruiom kavernous sinus

Angiografické známky postižení bazálních meningiomů, cév arteriálního kruhu mozku. Jedním z nejobtížnějších problémů operace bazálních meningiomů je identifikace vztahu mezi nádorem a velkými cévami před operací. To do značné míry určuje možnosti radikalismu a prognózu operace. Angiografie umožňuje v některých případech navrhnout, a v jiných - spolehlivěji posoudit zapojení tepny v nádoru. Nerovnoměrné ztenčení cévy může být způsobeno jeho částečným zapojením do nádoru a napětím v důsledku vytěsnění. Projekce cévy na patologickém meningiomu cévní sítě na přímých a laterálních angiogramech svědčí o postižení tepen v nádoru. Spolehlivé angiografické příznaky postižení cév v nádoru jsou nerovnoměrné stěny cév, pokles a nepravidelnost jeho průměru, zpomalení průtoku krve v něm, což zpravidla odráží kruhové zanášení cévy s novotvarem a vrůstání jeho buněk do adventitie cévy. Tím je problematické a ve většině případů neodůvodněné pokusy radikálního odstranění nádoru.

Z hlediska chirurgického, tj. Z hlediska rizika chirurgického zákroku, lze podle našeho názoru rozdělit stupeň vaskulárního postižení arteriálního kruhu velkého mozku v bazálním meningiomu do následujících stupňů:

1 - kapsle nádoru je přímo v blízkosti cévy, druhá je na ní natažena, ale je snadno přemístitelná, mezi cévou a kapslí nedochází k žádnému růstu - stupeň rizika je minimální, je možné radikální odstranění nádoru,
2 - nádoba je natažena na kapsli nádoru nebo je do ní částečně ponořena a je s ní spojena množstvím arachnoidálních adhezí, které mohou být odděleny pouze akutní cestou - nádor může být odstraněn, míra rizika při odstraňování radikálů je mírná při použití optického zvětšení (binokulární lupa 2,5 -3,2 krát, operační mikroskop se zvětšením 6-12-17 krát),

3 - nádoba je uložena v nádorové kapsli, prochází pod ní v malé oblasti (2-5 mm), proximální a distální části cév jsou viditelné před vstupem do nádoru a po opuštění nádoru - riziko radikální operace je významné, použití operačního mikroskopu je povinné,
4 - nádoba je umístěna v centrální nebo paracentrální části nádoru, která ji přerůstá na velkou vzdálenost a je vidět pouze jeden, často distální konec cévy, když opouští nádor - riziko radikální operace je extrémně velké a často neodůvodněné v důsledku klíčení stěny cévy nádorovým nádorem, který lze nastavit při optickém zvětšení více než 30krát.

Angiografická data v diagnostice lézí žilních dutin. Jak je dobře známo, infiltrační růst intrakraniálních meningiomů v některých místech vede k šíření tumoru do lumenu žilních dutin nebo komprese jejich lumenu. Angiografické vyšetření pacientů jim umožňuje identifikovat zúžení nebo obliteraci dutin v žilní fázi angiografie.

Nejčastěji pozorovaná léze horního sagitálního sinusu u parasagitálních meningiomů. Laterálně lokalizované meningiomy mozečku a mohou způsobit infiltraci a okluzi příčného sinusu. Falxovské meningiomy mohou infiltrovat pravou sinusovou a / nebo Galenovu žílu. Meningiomy vrcholku temporální kostní pyramidy mohou ovlivnit horní a / nebo dolní kamenité dutiny. Meningiomy zadní strany pyramidy nebo konvexitálního povrchu mozečku často infiltrují sigmoidní sinus. Infiltrace kavernózního a / nebo sphenoparietálního sinusu je pozorována u paraselárních meningiomů a meningiomů křídel sfenoidní kosti.
Nepřímé angiografické znaky v supratentorálních meningiomech zahrnují vytěsnění přední mozkové tepny, posunutí angiografického sylvian bodu, venózní úhel a hluboké žíly mozku.

V supratentorial meningiomas, stejně jako v jiných supratentorially lokalizovaných volumetric formacích, přední mozková tepna je přemístěna ve směru opačném k nádoru, způsobený dislokací mozku pod srpkem proces.

Existuje několik typů vytěsnění přední mozkové tepny, které nepřímo indikují lokalizaci novotvaru: obloukovité, pravoúhlé, proximální, distální typy, stejně jako "přední polární znak", kdy se dislokace přední mozkové tepny také posouvá za střední linii v proximálním segmentu a jeho distální segment se vrací do střední linie.
Vysunutí hlubokých žil mozku za středovou linií během dislokace mozku pod srpkovým procesem se objevuje častěji u nádorů, které zabírají hluboké nebo zadní oblasti hemisfér mozku.

V subtentorial meningiomas, posun k střední linii zadní nižší cerebelární tepny, přední axomentsephalic žíla, precentral cerebelární žíla a nižší žíla červu je pozorován. Typické vytěsnění krevních cév v meningiomech různé lokalizace je podrobně popsáno v příslušných článcích.

Jaká je prognóza meningiomu mozku?

Jakékoliv novotvary v mozku způsobují opodstatněné obavy. Meningioma není vždy věta, se správnou včasnou terapií, šance jsou dobré. Zrada patologie spočívá ve skutečnosti, že počáteční fáze je obtížně identifikovatelná. Nejčastěji se objevuje náhodně. Co potřebujete vědět o meningiomu?

Pojem meningiom, jaká velikost je nebezpečná

Meningiom mozku je novotvar, který je tvořen obálkou arachnoidního typu, tvořenou buňkami arachnoidního epitelu. Nejčastěji je benigní, ale je možné jít do maligní formy. A onkologie je vždy nebezpečná. Ve většině případů záleží na povaze, velikosti a umístění novotvaru, protože arachnoidní epitel je dokonce v míše.

Je to důležité! Meningioma v hlavě je obdařena výrazným rysem - obtížným místem, které neumožňuje jeho úplné odstranění.

Onkologové jej dělí na 3 hlavní typy malignity a histologickou strukturu:

  1. Nádory typu 1 jsou benigní, s pomalým růstem až 1,5-2 mm za 12 měsíců. Jejich struktura je atypická buňka, která tvoří neoplasmus o velikosti nejvýše 50 mm s přepážkou kapslí ze zdravých buněk. To umožňuje pacientovi podat pozitivní prognózu a snížit riziko opakování patologie na nulu.
  2. Nový růst typu 2 je agresivnější s rychlým růstem. Buněčná struktura se mění, což snižuje příznivou prognózu a může po relaci způsobit relaps.
  3. Třetí typ meningiomu je charakterizován rychlým růstem s metastázami na zdravé tkáni. Opakující se recidiva se vyskytuje u každého pacienta doslova za 24-36 měsíců. Symptomatologie je výrazná, protože velikost nádoru přesahuje 50 mm.

Proč

Přesné příčiny meningiomu mozku dosud nebyly stanoveny. Patologická analýza ukázala, že riziková skupina je:

  • ženy starší 30 let;
  • osoby s bílou pletí ve věku 39-69 let;
  • ti, kteří mají příbuzné s rakovinou;
  • osoby podílející se na údržbě reaktorů jaderného typu.

Je to důležité! Lidé se sníženou imunitou po transplantaci orgánů a HIV pozitivní lidé by měli být pravidelně vyšetřováni na výskyt meningiomů, protože se jedná o určitou rizikovou skupinu.

Mezi faktory ovlivňující výskyt patologie patří:

  • porušení 22 chromozomů přenášených na genetické úrovni;
  • radiační terapie;
  • menopauza u žen a hormonální selhání u mužů starších 40 let;
  • TBI, ve které je poraněna mozková tkáň.

Klasifikace

Existují 3 typy této patologie:

  1. Typické, když nádor není nebezpečný pro lidský život. Jeho růst je pomalý a nádor je zcela odstraněn bez zbytků. Relapsy jsou extrémně vzácné, což umožňuje lékaři dát pacientovi nejoptimističtější prognózu. Procento patologie mezi podobnými - 90.
  2. Atypické, když není žádná malignita, ale růst je poměrně rychlý. Resekce není zárukou, že k relapsu nedojde. Predikce je pozitivnější, ale lékařská kontrola zůstává na celý život.
  3. Maligní rakovina je nejnebezpečnější mezi meningiomy. Roste rychle, dává mnoho metastáz, ovlivňuje okolní tkáň. To je nevyléčitelný druh patologie, který se ani chirurgii nemůže zlepšit. Prognóza života s takovým meningiomem mozku je nejhorší.

Příznaky meningiomu, v závislosti na lokalitě

V počáteční fázi vývoje patologie člověk ani neví o jeho přítomnosti, protože neexistují žádné zvláštní příznaky. A pokud je pro dítě obtížné pochopit, že jeho tělo nepracuje správně, pak je dospělý zcela schopný, řídí se obecným klinickým obrazem meningiomů:

  1. Časté migrény téměř trvale.
  2. Touha spát ve dne iv noci.
  3. Zvracení a nevolnost bez zvláštního důvodu.
  4. Slabost
  5. Psychologická nestabilita, deprese.
  6. Narušení smyslů a koordinace.
  7. Poškození paměti
  8. Křečovitost, paréza.
  9. Epilepsie.
  10. Vysoký krevní tlak.

Umístění meningiomu vám dává určité příznaky:

  • křídla sfenoidní kosti, povrch hemisfér - epileptické záchvaty;
  • střední čtvrtina lebeční fossy - ztráta čichu, zvýšený krevní tlak, rozmazané vidění, duševní nestabilita, ztráta sluchu;
  • čelní lalok - problémy s pamětí a duševní poruchy, sklon k podrážděnosti a depresi;
  • cerebelární meningiom způsobuje nejistou chůzi, neschopnost udržet rovnováhu a stabilní vědomí, tělo se stává nezbedným, křeče, paralýza je možná;
  • spánkové laloky mozku - selhání v řeči, slyšení, je třes rukou a nohou.

Diagnostické metody

Nezáleží na konvexním meningiomu nebo jeho jiné formě, ale diagnózu by měl provádět pouze odborník. Vyšetření provede ORL specialista, terapeut, neurolog a oční lékař. Předloží následující studie:

  1. CT s kontrastem. Pomůže to určit povahu novotvaru, takže pokud je kvalita maligní, kontrast se shromáždí v místě meningiomu.
  2. MRI Nalezne i malé nádory v mozku, ukáže, zda existuje relaps.
  3. Oční vyšetření, oftalmoskopie.
  4. Biopsie. Tato histologie se provádí v průběhu nebo po operaci, aby se pochopilo, jak úspěšná je léčba.
  5. Kontrola nádorových markerů v krvi.
  6. Kontrola mozkových cév na angiografu. Přechází pouze invazivně s malým zlomkem ozáření.

Je to důležité! Konečnou diagnózu provádí neuropatolog nebo neurochirurg.

Léčba

Patologie se nemůže vyřešit sama. Proto je terapie v boji proti meningiomům mimořádně důležitá. Nejčastěji je to složité, což vám umožňuje získat pozitivnější výsledek.

Bez provozu

Ne každý ví, že léčba bez meningiomu mozku je možná. Samozřejmě vše záleží na lidském zdraví a patologii, ale neinvazivní techniky jsou postaveny na:

  1. Kontrola růstu novotvarů. Provádí se v počátečních fázích, kdy nejsou žádné příznaky a velikost meningiomu je malá. Používá se v případech, kdy určité okolnosti znemožňují provádět aktivnější terapeutické aktivity. Doplněn konzervativní léčbou pro potlačení negativních symptomů.
  2. Gamma nůž S ní odstraňte nádory do velikosti 2 cm. Úzký proud iontů gama potlačuje meningiom. Po zákroku je kapacita pacienta neomezená.
  3. Radiace se používá u maligních nádorů jako anaplastických a ne. Nejčastěji se léčí velké novotvary s komplexním umístěním a také prevence relapsu. Technika je poměrně agresivní, protože jsou postiženy nejen postižené buňky, ale i zdravé.
  4. Chemoterapie se používá pouze ve vzácných případech, kdy je patologie fibroplastická a maligní.

Provoz a jeho náklady

Často má tento nádor jasný tvar, který vám umožní jej zcela snížit. Tato resekce vám umožní získat vysoké pozitivní šance pro pacienta. Pro jeho realizaci bude otevřena lebka.

Stejně jako u jiných ne-mozkových intervencí má tento postup řadu závažných komplikací, zejména v případech, kdy cévy, žíly a vitální mozkové tkáně trpí novotvarem. Jaký způsob chirurgického zákroku bude vybrán závisí na umístění meningiomu a jeho velikosti.

V průměru ceny za tento postup v hlavním městě naší země mají široký rozsah, protože závisí na kvalifikaci neurochirurga, prestiži kliniky, typu zákroku a samotném nádoru. To je 20 000 - 200 000 rublů.

Kontraindikace operace

Hlavní kontraindikací pro tento postup jsou závažné patologické stavy vnitřních orgánů dekompenzačního typu, protože anestézie může vyvolat srdeční selhání, selhání ledvin a plicní křeč. Je zakázáno otevírat lebku, pokud je pokožka hlavy infikována nebo se v těle vyskytne akutní infekční patologie.

Obtížné umístění může také veto postup, protože chirurg prostě nemůže dostat k němu. Neprovádějte chirurgický zákrok, pokud nádor naklíčil do krevních cév, nervových kmenů, mozkových dutin. Nejedná se vždy o starší lidi, pokud je riziko z procedury vyšší než patologie samotná. Je důležité nejen vyříznout nádor, ale poskytnout pacientovi jak jeho léčbu, tak bezpečnost.

Lidové léky

Obvykle se používá lékařských krémů na oblasti čela, chrámů a krku. Pomáhejte obvazy na těchto plochách, namočené v odvarech fialek, jehličí, jalovce a lipy. Je vhodné pít borůvkové, malinové, mátové dekorace s přidáním malého množství medu.

Negativní příznaky se stávají snadnějšími, pokud je pohyb střev pravidelný, proto musíte pít speciální vývar. Rakytník infuze rychle pomáhá v této věci, ale nemůžete překročit dávkování, jinak, možná, dehydratace a nepříjemné pocity.

Dieta

Zlepšení stavu pacienta s meningiomem pomůže správné dietě, která je založena na následujících doporučeních:

  • minimalizovat množství spotřebované soli;
  • potraviny se sodíkem jsou zakázány;
  • produkty s obsahem vápníku, hořčíku a draslíku by měly být hojné;
  • jíst hodně hnědých řas a mořských řas;
  • vzdát se kvasu, kefíru, červeného masa a luštěnin.

Meningioma: rehabilitace

Jakékoli odstranění nádoru vyžaduje proces opravy poškozených tkání, takže rehabilitace je postavena na:

  • akupunkturní účinky, takže nervová zakončení jsou aktivována nebo eliminují paralýzu končetin;
  • léky, které nejen podporují stav pacienta, ale také zabraňují opakování nebo odstranění negativních symptomů;
  • fyzikální terapie, která obnovuje pohyblivost člověka a zlepšuje jeho zdraví.

Je důležité, aby se benigní meningiom nevyvinula do maligní formy. Proto, pokud se bolesti hlavy stanou nesnesitelné a časté, jít k lékaři by měla být prioritou. Během rehabilitačního období bezprostředně po operaci je pacient pod neustálým lékařským dohledem v nemocnici.

Prvních pár dní pro něj jsou ukázány odpočinek na lůžku a šetrná strava, aby nedocházelo k nadměrnému zatížení narušeného organismu, který se bude v budoucnu postupně zvyšovat. Za prvé, dojde ke změně polohy těla, pak k lehkým procházkám. Vše v kombinaci s fyzioterapií a léčbou drog.

Často se pacienti mohou snadno zotavit z operace, zotavení je také rychlé, což umožňuje člověku vrátit se domů. Dočasně bude třeba odložit obvyklý způsob života, ale s pozitivní dynamikou se to stane rychle.

Důsledky a prognóza

Šance na život pacienta a komplikace po operaci jsou vždy individuální. Když je patologie benigní, šance jsou extrémně vysoké, recidiva je vzácná a komplikace chybí nebo jsou minimální. Maligní nádor může vést k invaliditě a smrti. Pokud udeřila mozkovou tkáň dostatečně hluboko nebo operace byla problematická, jsou možné následující komplikace:

  • úplná nebo částečná ztráta zrakové a sluchové funkce;
  • snížení prahu citlivosti;
  • koordinační problémy v prostoru i pohybu těla;
  • relapsu

Pravděpodobnost snížení jejich výskytu se provádí pomocí kraniotomie a laserové expozice. Nesmí být vyloučena invalidita. Ujistěte se, že provedete magnetickou rezonanci, která má přesně určit, kde došlo k poškození a co dále.

Nejčastěji je přítomnost patologie potvrzena, když se stala velkou a zhoubnou, když se negativní příznaky projevují v celé své slávě.

V ojedinělých případech se meningiomy v počátečním stádiu nalézají náhodně během vyšetření. Po léčbě je riziko benigního novotvaru 3-4% a v případě maligních nádorů 75-82%.

V pětiletém indexu výskytu recidivy meningiomů má následující rozdělení podle typu lokality:

  • klenba lebky - 3-4%;
  • turecké sedlo - 19-20%;
  • sfenoidní kost - 34-36%;
  • křídla sfenoidních kostí a dutých dutin - 60-100%.

Meningioma je obvykle benigní, což dává pacientovi dobrou šanci. Nejčastěji je odstraněn zcela a bez opakování.

Když však nádor přechází do maligní formy s výskytem rozsáhlých metastáz, prognózy jsou zklamáním. Dokonce i malá rakovina vyvolává téměř globální komplikace, včetně hydrocefalus mozku. Počáteční stadia malých patologií jsou léčeny ozařováním.

Aby nedošlo k komplikacím a získat dobrou prognózu a šanci na život při sebemenším podezření na meningiom, navštivte lékaře. Proto bychom neměli ignorovat časté bolesti hlavy, problémy s viděním a další příznaky, které hovoří o nádoru mozku. Pokud neexistují žádné kontraindikace pro terapii, pak to bude zahájeno okamžitě, což bude mít trvalý výsledek. Pouze takové rozhodnutí zachrání život a jeho kvalitu.